La repercusión clínica y el impacto de la diabetes mellitus (DM) en cualquier etapa de la vida de la mujer son diferentes a lo que ocurre en los hombres (Figura 1).
Los conceptos de “sexo” y “género” no son sinónimos. Nos referimos al “sexo” cuando describimos características biológicas de mujeres y hombres, que están relacionadas con la información contenida en los cromosomas, las hormonas sexuales y sus efectos sobre los diferentes órganos. En cambio, el “género” se refiere al papel determinado a nivel social y cultural que establece distintos estilos de vida, alimentación, gestión del estrés o diferentes actitudes frente a las enfermedades entre hombres y mujeres. El sexo biológico influye en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la progresión de la DM y el desarrollo de las complicaciones1. Por otro lado, hay determinantes sociales que hacen que las mujeres con diabetes tarden en identificar la enfermedad y demoren la atención sanitaria, recibiendo tratamiento de forma más tardía con peor respuesta al mismo, por lo que la diabetes en ellas está peor controlada2.
1. Epidemiología y fisiopatología
La prevalencia de la diabetes en la mujer es ligeramente inferior a la de los hombres en edades medias pero superior en edades más avanzadas, debido, en parte, a una mayor supervivencia3. El 90-95% de los casos de diabetes en mujeres se debe a la DM tipo 2 (DM2), porcentaje similar al de los hombres.
Las alteraciones glucémicas en el momento del diagnóstico son diferentes ya que los hombres tienen más probabilidades de desarrollar niveles elevados de glucosa en ayunas, lo que denota una inadecuada secreción de insulina y/o alteración de la sensibilidad hepática a esta, mientras que las mujeres suelen desarrollar intolerancia a la glucosa, resultado de la resistencia periférica a la insulina en los sitios de eliminación de glucosa posprandial, especialmente en el músculo esquelético4.
Por otra parte, las mujeres con diabetes tienen un mayor número de comorbilidades (33% frente al 29% en hombres) presentando con mayor frecuencia obesidad, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, neuropatía e infecciones del tracto urinario, mientras que en los hombres son más frecuentes las enfermedades cardiovasculares5.
2. Diabetes y mujer en las distintas etapas de la vida
Infancia y adolescencia
En esta etapa, la DM tipo 1 (DM1) es mayoritaria, aunque el aumento de la prevalencia de obesidad hace que podamos encontrar casos de prediabetes, e incluso DM2, en niñas y adolescentes. A diferencia de otras enfermedades autoinmunes, más frecuentes en el sexo femenino, algunos estudios muestran una mayor incidencia de DM1 en niños6.
La pubertad es una etapa muy compleja que se acompaña de cambios hormonales que influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono por aumento de la resistencia a la insulina, aumentando el riesgo de complicaciones, sobre todo en las niñas.
Otro aspecto a señalar es que, en mujeres adolescentes y jóvenes con DM1, la prevalencia de trastornos del comportamiento alimentario se estima en torno al 7%.
Mujeres en edad fértil
La prevalencia de DM en las mujeres entre 31 y 45 años es del 2,21%, tres veces menor que la de los hombres (6,68%)7. La mayor parte de las mujeres con diabetes tienen DM2, pero la proporción de DM1 es mayor que en edades más avanzadas.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino-metabólico más frecuente en mujeres en edad fértil. El 25% de las mujeres con DM2 tienen SOP, el 5% de las mujeres con SOP tienen diabetes y, a menudo, presentan hiperinsulinemia, dislipidemia, sobrepeso u obesidad, lo que identifica a mujeres con alto riesgo cardiovascular (RCV) y riesgo de diabetes gestacional y DM2 en un futuro. Para establecer el diagnóstico de diabetes en las mujeres con SOP de forma precoz es preferible realizar una sobrecarga oral de 75 g de glucosa (SOG) a la hemoglobina glicada (HbA1c) o a la glucemia basal.
Ningún método anticonceptivo está contraindicado en las mujeres con DM1 o DM2 sin complicaciones crónicas ni otros FRCV, siendo de elección los anticonceptivos hormonales con dosis bajas de estrógenos, los métodos de barrera y el DIU. El embarazo en la mujer con diabetes debe ser planificado y alcanzar una HbA1c < 6,5% previa a la concepción y sin hipoglucemias significativas, para reducir el riesgo de complicaciones8.
HAY DETERMINANTES SOCIALES QUE HACEN QUE LAS MUJERES CON DIABETES TARDEN EN IDENTIFICAR LA ENFERMEDAD Y DEMOREN LA ATENCIÓN SANITARIA, RECIBIENDO TRATAMIENTO DE FORMA MÁS TARDÍA CON PEOR RESPUESTA AL MISMO, POR LO QUE LA DIABETES EN ELLAS ESTÁ PEOR CONTROLADA
El 1% de las mujeres embarazadas tendrán diabetes previa al embarazo (pregestacional) y el 12% tendrán diabetes gestacional (DG), que es la que se diagnostica durante el embarazo. Las pacientes con DG tienen mayor riesgo de aborto y preeclampsia y, sus hijos, mayor riesgo de macrosomía, hipoglucemia, ictericia, distrés respiratorio, miocardiopatía hipertrófica, crecimiento intrauterino retardado y malformaciones congénitas. Es muy importante un correcto control glucémico y el objetivo es normalizar la glucemia (HbA1c < 6%), evitando hipoglucemias y cetonurias. La dieta y el ejercicio son los pilares del tratamiento en la mayoría de las mujeres con DG, pero en ocasiones es necesario tratamiento farmacológico, siendo la insulina el fármaco de elección. La metformina es una alternativa, aunque su uso en embarazadas no está aprobado en nuestro país. Las mujeres con DG tienen mayor riesgo de desarrollar DM2 a lo largo de su vida, debiendo realizarse una SOG 75 g entre las 6-12 semanas posparto, aunque este periodo podría alargarse hasta los 6 meses o tras finalizar la lactancia y posteriormente una vez al año9.
Etapa perimenopáusica
La prevalencia de diabetes en las mujeres en España en la franja de edad de los 45 a los 60 años alcanza el 10,9%, aproximadamente la mitad que en los hombres (23,8%). La mayor parte será DM2, pero casi la mitad de las mujeres desconocen que tienen diabetes7. La DM2, la hipertensión arterial, la dislipemia y/o la obesidad, están asociadas a los cambios metabólicos que ocurren en esta etapa y al sedentarismo. El riesgo cardiovascular de la mujer se iguala al de los hombres y se desarrollan complicaciones crónicas asociadas a la diabetes.
Mujer anciana
La prevalencia de diabetes en la mujer en España aumenta a partir de los 65 años, alcanzando el 41,3 % a partir de los 75 años, momento en que desaparece la diferencia en la incidencia de DM entre sexos7. Los factores genéticos, la mayor esperanza de vida, el envejecimiento de la célula beta, la obesidad con pérdida de masa muscular y factores de riesgo específicos de la mujer, como la DG, condicionan el aumento de la prevalencia de diabetes en la mujer mayor.
La prevalencia de demencia, depresión y fracturas es mayor en mujeres con diabetes, en relación con las que no tienen diabetes y respecto a los hombres8.
3. Mujer, diabetes y complicaciones
Complicaciones macrovasculares
La distribución del tejido adiposo varía fisiológicamente entre sexos. Las mujeres, en respuesta a los estrógenos, favorecen el almacenamiento de grasa en el tejido subcutáneo y las extremidades inferiores, por lo que necesitan ganar más peso que los hombres para lograr un aumento proporcional de la grasa visceral, clave de la resistencia a la insulina y del desarrollo de diabetes10 (Figura 2). Las mujeres son diagnosticadas de DM2 con un índice de masa corporal más elevado que los hombres.
En general, las mujeres tienen peor control de los factores de riesgo cardiometabólico (presión arterial, lípidos y marcadores inflamatorios), incluso desde antes del diagnóstico de la DM2, a pesar de la utilización igual o mayor de fármacos hipolipemiantes, hipoglucemiantes y antihipertensivos que los hombres. Entre las causas que pueden justificar este mal control están: inicio tardío de los fármacos, utilización de dosis más bajas, peor adherencia terapéutica y diferencias en la respuesta fisiológica a los fármacos entre hombres y mujeres4.
La enfermedad ateroesclerótica es la principal manifestación de afectación vascular en personas con DM2. En números absolutos, el total de hombres con DM2 y enfermedad cardiovascular es mayor que el de mujeres, sin embargo, el porcentaje de mujeres con DM2 que desarrollan estas complicaciones, respecto a mujeres sin DM2, es más elevado para cualquier edad que en los hombres. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte entre las mujeres en todo el mundo; sin embargo, históricamente las mujeres han estado poco representadas en los ensayos clínicos lo que muestra un importante sesgo de género en el abordaje de esta enfermedad8. En la Figura 3 se presentan las principales diferencias en las complicaciones cardiovasculares.
LAS MUJERES TIENEN PEOR CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABÓLICO (PRESIÓN ARTERIAL, LÍPIDOS Y MARCADORES INFLAMATORIOS), INCLUSO DESDE ANTES DEL DIAGNÓSTICO DE LA DM2, A PESAR DE LA UTILIZACIÓN IGUAL O MAYOR DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES, HIPOGLUCEMIANTES Y ANTIHIPERTENSIVOS
Complicaciones microvasculares
Respecto a la enfermedad renal crónica en personas con DM2, se sabe que los estrógenos tienen efecto vasodilatador renal, mientras que el uso de anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutoria aumentan el riesgo de albuminuria y empeoramiento de la función renal. Los hombres presentan mayor riesgo de padecer albuminuria, mientras que en las mujeres prevalece el deterioro del filtrado glomerular y la progresión a enfermedad renal terminal, especialmente en edades más avanzadas8.
La neuropatía diabética en nuestro entorno es más frecuente en hombres que en mujeres, mientras que la neuropatía autonómica es más frecuente en mujeres, pudiendo dar lugar a ictus e infarto de miocardio8.
Las diferencias por sexo para la retinopatía diabética es motivo de controversia en los estudios evaluados.
4. Aspectos diferenciales en las recomendaciones farmacológicas y en los eventos adversos
Las guías de práctica clínica recomiendan la individualización del tratamiento de las personas con DM2 en función de la edad, duración de la enfermedad, complicaciones y riesgo de hipoglucemia. El sexo, sin embargo, no se incluye en la toma de decisiones clínicas, a pesar de la evidencia de su impacto en la progresión de la enfermedad y en las complicaciones8, aplicando los resultados de los estudios obtenidos en los hombres también para las mujeres.
En las tablas 1 y 2 se presentan las principales diferencias por sexo para los fármacos hipoglucemiantes y para los factores de riesgo cardiovascular, así como los eventos adversos producidos por los mismos8.
Conclusión
La DM2 afecta de manera diferente a hombres y a mujeres y la repercusión clínica y el impacto de la diabetes son mucho mayores en cualquiera de las etapas de la vida de la mujer. El sexo biológico interviene en las diferencias existentes en el control de los FRCV, en la progresión de la DM y en el desarrollo de las complicaciones macro y microvasculares.
El concepto de «sesgo de género» en la atención sanitaria surge hace más de 30 años y hace referencia a cuando, a igual necesidad sanitaria en hombres y en mujeres, se realiza un mayor esfuerzo diagnóstico o terapéutico en un sexo respecto al otro, pudiendo contribuir a desigualdades en salud. La presunción equivocada de igualdad entre hombres y mujeres en la expresividad clínica de algunas enfermedades tiene como consecuencia errores y demoras en el proceso diagnóstico y en la estrategia terapéutica que se adopta1.
Se recomienda un enfoque de género para una mejor prevención, un mejor tratamiento y una atención personalizada de la mujer con diabetes.
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