¿Por qué de la mujer con diabetes y no en la diabetes?
Porque desde hace 30 años sabemos que la mujer con diabetes tiene un riesgo de eventos isquémicos cardiacos 4 a 5 veces mayor respecto a la mujer sin diabetes, mientras que en el varón este riesgo es aproximadamente de 2 veces (1). Esta aseveración ha sido refrendada en el metaanálisis publicado en la revista Lancet en el año 2018.
Existen algunas explicaciones, aunque no todas son bien conocidas. Deberíamos previamente definir, aun de manera escueta, dos términos relacionados con la palabra mujer:
- Sexo: se refiere a los aspectos “biológicos” esto es características físicas, del metabolismo, hormonales etc.
- Género: aspectos psico sociales, socioeconómicos, rol familiar…
A ambos aspectos haremos mención, intentando encontrar una explicación y valorar la importancia que cada una pueda tener, aunque esto debe ser juzgado por los lectores.
Hay un problema inicial que hasta que lo podamos solucionar, todo lo que pueda decirse pierde mucho valor, aunque no sabemos cuánto. Los estudios en los que se basan nuestras guías de práctica clínica, de las que surgen las recomendaciones que damos a los pacientes y a otros colegas, las mujeres tienen una representación muy inferior a la de hombres. La mayoría de las veces, las conclusiones no son analizadas según el sexo y ello da lugar a errores. Estamos dando a las mujeres consejos “para hombres”. Puede parecer un problema menor, pero no lo consideran así la mayoría de Agencias Sanitarias de distintos países que ponen como condición para financiar los estudios una “paridad” de sexos. A pesar de ello, el problema continúa. ¿Por qué será? (2). [Figura 1].
Los aspectos relacionados con el sexo y sus aspectos biológicos han sido analizados y estudiados más frecuentemente. Citaré tan solo dos documentos para lectores interesados, el de Kautzky-Willer y cols. y el de Ritter y cols. (3,4), y enumeraré los aspectos más relevantes de la guía que considero más completa, que es la avalada por la Asociación Americana de Cardiología-AHA-. (5) [Figura 2].
Pues bien, hemos sabido que apenas se dan casos de infarto de miocardio en mujeres antes de la menopausia, si estas no fuman o han sido fumadoras, atribuyéndose este hecho a la llamada “protección hormonal”. Pues dicha protección se pierde en el caso de que la mujer padezca diabetes. En un sentido similar podríamos hablar de la relación de la presencia de ovario poliquístico y el desarrollo posterior de diabetes y sus complicaciones.
Cuando hablamos del corazón, enfermedad cardiovascular en general, siempre tenemos en mente los conocidos factores de riesgo, además de la diabetes -hipertensión, alteración del colesterol, tabaquismo, obesidad- y entonces nos preguntamos: ¿existen diferencias entre hombres y mujeres en su importancia, en su presencia y, mas importante, en su control?
De manera esquemática podríamos decir que la obesidad abdominal es algo más predictiva de futuros problemas cardiovasculares en la mujer, que la hipertensión es más habitual en mujeres (aunque aquí puede existir el sesgo de su mayor longevidad) que sus cifras de HDL son algo superiores. Así mismo, algún estudio indica que el tabaquismo puede ser más perjudicial en ellas. Pero, en todo caso, es muy difícil poder cuantificar la importancia de estas circunstancias para explicar el comentado aumento del riesgo cardiovascular en las mujeres con diabetes.
Lo que sí parece inexplicable, por lo menos desde un punto de vista racional, es que, de manera generalizada, estos factores de riesgo sean tratados con menor intensidad en la mujer. Ello es especialmente evidente en el caso de las alteraciones del colesterol y tenemos ejemplos en todo el mundo, también en España. (6)
Es conocido que, habitualmente, comenzamos a tratar los factores de riesgo cardiovascular antes que aparezca la patología que intentamos prevenir -a esto lo llamamos prevención primaria- lo que es importante. Pero lo es aún más seguir tratándolos, incluso con mayor intensidad, cuando el problema ya se ha producido -prevención secundaria-. Si es así, resulta desalentador ver los resultados de un estudio español relativamente reciente en el que, en ambos casos, la mujer recibe menos tratamiento que el hombre, alcanzando menos veces los objetivos previstos. (7). [Figuras 3 y 4]
Es cierto que conocemos que las estatinas tienen un efecto protector ligeramente inferior en la mujer, pero no tenemos para ellas ninguna terapia alternativa mejor. Lo mismo podemos decir de los antiagregantes plaquetarios (aspirina y similares).
¿Pasa lo mismo con los hipoglucemiantes?
¿Estamos investigando algún fármaco más específico para ellas?
Me temo que no. La diferencia del efecto de los fármacos cardiovasculares no es una cuestión baladí. (8)
Dicho esto, debemos los médicos (responsables del tratamiento farmacológico) hacernos algunas preguntas.
¿Somos conscientes de esta situación? ¿Tenemos alguna explicación?
¿Analizamos los resultados de los estudios que guían nuestra práctica teniendo en cuenta los resultados por sexo/genero?
¿Realmente tenemos intención futura de valorar estos temas?
¿Hay alguna explicación al hecho de que las mujeres (y muchos hombres) prefieran ser tratados por médicas como dicen algunos estudios (aunque seguramente habrá otros que digan lo contrario…)?
Pero el corazón no solo es territorio de infartos u isquemias. En los últimos años estamos cada vez más preocupados por la insuficiencia cardiaca, tal vez debido a los buenos resultados obtenidos en esta patología con los nuevos fármacos inhibidores de SGTL2 y análogos de GLP1. Dado que la insuficiencia cardiaca se relaciona, además, entre otros factores, con la hipertensión de la longevidad, es fácil deducir que afecta de una manera muy importante a las mujeres.
Y surge de nuevo la pregunta:
¿Más a las mujeres que a los varones de la misma edad?
Tenemos respuesta en el reciente estudio de Ohkuma y cols., en el que se evidencia que efectivamente ellas salen un poco peor paradas (9)
Podría comentar muchos más aspectos, pero no quiero terminar sin hacer una breve mención a hechos diferenciales relacionados con el género (10).Como no hay espacio suficiente para desarrollarlos, voy a plantear preguntas para la reflexión.
¿Qué influyen más en esta constatada diferencia, los aspectos biológicos o los psicosociales?
¿De un modo general, la posición socioeconómica de mujeres y hombres es similar? ¿Influye ésta en los hábitos de vida?
¿Influye la depresión en el desarrollo de las complicaciones de la diabetes? ¿Es igualmente frecuente en hombres y mujeres?
¿Nos influye de la misma manera el estrés a varones y mujeres?
¿Quién cuida a quién? ¿Quién se deja cuidar?
¿Son importantes las redes sociales para sostener las dificultades de convivir con una enfermedad crónica?.¿Las construimos de una manera similar hombres y mujeres?
Cuando el frágil corazón falla (también en los hombres),
¿Tenemos síntomas similares?
¿Acudimos en busca de ayuda con la misma rapidez?
¿Somos atendidos de igual manera?
¿Salimos del hospital con una medicación similar?
¿La evolución posterior es igualmente buena (o mala)?
Cuantas incógnitas nos reserva todavía nuestro frágil corazón, especialmente el frágil corazón de la mujer con diabetes…
Referencias
- Barrett-Connor E, Cohn BA, Wingard DL, Edelstein S. Why is diabetes a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo JAMA 1991;265:627-31.
- Melloni Ch., Berger J, Wang T, Gunes F, Stebbins A. Representation of Women in Randomized Clinical Trials of Cardiovascular Disease Prevention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:135-142
- Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini Sex and Gender Differences in Risk, Pathophysiology and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocr Rev. 2016; 37:278–316.
- de Ritter R, de Jong G, Rimke Vos C, Peters SA. Sex differences in the risk of vascular disease associated with diabetes. Biol Sex Differ . 2020;11:1-8
- Regensteiner J. y col. Sex Differences in the Cardiovascular Consequences of Diabetes Mellitus A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132:2424-2447
- Zhao M, Woodward M, Millett E, Hyun K, Peters SA.Sex Differences in Cardiovascular Medication Prescription in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2020;9:e014742
- Franch-Nadal J, Mata-Cases M, Vinagre I, et al. Differences in the Cardiometabolic control in Type 2 diabetes according to gender and the presence of cardiovascular disease: results from the eControl study. Int J Endocrinol. 2014;2014:131709
- Clemens K, Woodward M, Neal B, Zinman B. Sex Disparities in Cardiovascular Outcome Trials of Populations with Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2020;43:1157–1163
- Ohkuma T, Komorita Y, Peters SA, Woodward M .Diabetes as a risk factor for heart failure in women and men: a systematic review and meta-analysis of 47 cohorts including 12 million individuals. Diabetologia 2019; 62:1550–1560
- Velasco Arias S. Informe sobre metodología y determinantes psicosociales de género en enfermedades cardiovasculares. Valencia: Dirección General de Salud Pública, Consellería de Sanitat Generalitat Valenciana; 2010.
