La prediabetes en la consulta del médico de familia ¿Merece la pena diagnosticarla o no?

La prediabetes se define como un estado de disglicemia asintomática, caracterizada por niveles de glucosa en sangre superiores a los valores normales, pero no lo suficientemente elevados como para ser considerados diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Esta condición constituye un precursor importante para el desarrollo de DM2 y otras enfermedades cardiometabólicas, con una prevalencia global alarmante que afecta a un porcentaje significativo de la población.

Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), en 2021, 464 millones de personas en el mundo padecían prediabetes, lo que representa el 9,1% de la población adulta.

Se estima que esta cifra aumentará a 638 millones en 2045, lo que refleja la magnitud del problema de salud pública que representa. Las variaciones regionales en la prevalencia son notables, con estudios que reportan valores de hasta el 38% en Estados Unidos y del 17%¹ en una cohorte holandesa ².

Entre el 10% y el 50% de las personas con prediabetes desarrollarán DM2 en un plazo de 5 a 10 años, siendo el riesgo mayor en aquellos que presentan alteración de la glucosa en ayunas (IFG) e intolerancia a la glucosa (IGT) de forma simultánea.

La identificación temprana de la misma permite la implementación de estrategias de intervención para prevenir o retrasar la progresión a DM2, con un impacto significativo en la salud pública ³.

Este dato es lo suficientemente importante como para plantearnos si debemos realizar alguna acción al respecto. Pero, ¿cómo la diagnosticamos?  En la siguiente tabla (tabla 1) mostramos diversas formas para llevarlo a cabo.

Fisiopatología y factores de riesgo

Los defectos fisiopatológicos conocidos que subyacen a la diabetes tipo 2 están siendo reconocidos cada vez más en el estado prediabético.

Ésta suele asociarse con resistencia a la insulina de predominio en los tejidos periféricos (músculo esquelético, tejido adiposo) disminuyendo la captación y utilización de la glucosa, elevando los niveles de glucemia en sangre.

Existen diversos factores que contribuyen dicha resistencia:

• Inflamación de bajo grado: liberación de citoquinas proinflamatorias que interfieren con la acción de la insulina.
• Estrés oxidativo: daño celular por especies reactivas de oxígeno que altera la señalización de la insulina.
• Disfunción mitocondrial: disminución de la capacidad oxidativa del músculo esquelético, reduciendo la captación de glucosa.
• Alteraciones en la adipogénesis y lipólisis: acumulación de tejido adiposo visceral, liberando hormonas y adipocinas que impactan la sensibilidad a la insulina.

ENTRE EL 10% Y EL 50% DE LAS PERSONAS CON PREDIABETES DESARROLLARÁN DM2 EN UN PLAZO DE 5 A 10 AÑOS, SIENDO EL  RIESGO MAYOR EN AQUELLOS QUE PRESENTAN ALTERACIÓN DE  LA GLUCOSA EN AYUNAS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA DE  FORMA SIMULTÁNEA

La demanda aumentada de insulina debido a la resistencia periférica conduce a una hiperinsulinemia compensatoria. Esto hace que, con el tiempo, las células β pancreáticas se agoten y disminuya su capacidad de producir insulina.

La prediabetes a menudo se asocia con enfermedad hepática grasa, dislipidemia, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular, que favorecen la aparición de lesiones ateroscleróticas y mortalidad cardiovascular prematura⁶. Asimismo, se han identificado signos tempranos de morbilidades relacionadas con la diabetes, como la retinopatía, en la prediabetes. Además, la hiperinsulinemia contribuye a la hiperfiltración renal y al daño glomerular temprano que precede a la enfermedad renal crónica comúnmente encontrada en la diabetes tipo 2.

Pero, ¿qué factores hacen que tengamos más riesgo de tener prediabetes?

En la tabla 2 explicamos los factores que harían sospechar de un alto riesgo de presentar prediabetes.

Paralelamente, cabe destacar que en el estudio PREDAPS se demostró una fuerte asociación entre la obesidad abdominal y la prediabetes. El perímetro de cintura es una medida simple y práctica que puede ser utilizada para identificar a las personas con riesgo elevado de padecerla. Se recomienda medir el perímetro de cintura en todos los adultos, especialmente en aquellos con sobrepeso u obesidad. Un perímetro de cintura superior a 88 cm en mujeres y 102 cm en hombres se asocia con un mayor riesgo de prediabetes y otras enfermedades cardiometabólicas⁷.

LA PREDIABETES SE HA ASOCIADO A UN MAYOR RIESGO RELATIVO DE MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS Y UNA MAYOR INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES, CARDIOPATÍA CORONARIA, ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, INSUFICIENCIA CARDIACA, FIBRILACIÓN AURICULAR, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, CÁNCER Y DEMENCIA

¿Merece la pena diagnosticarla y tratarla?

La prediabetes se ha asociado a un mayor riesgo relativo de mortalidad por todas las causas y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, cáncer y demencia⁸.

Una intervención temprana puede reducir significativamente el riesgo de estas complicaciones, mejorando la calidad de vida y la salud a largo plazo de los individuos afectados.

Pero, ¿qué medidas son las adecuadas para tratarla?; actualmente existen varias maneras de abordarla: únicamente a través de medidas higiénico-dietéticas o añadiendo fármacos a estas últimas recomendaciones.

En diversos estudios valoran dichas intervenciones, destacando que la incidencia de diabetes se veía reducida en un 58% ⁹,¹⁰ con la intervención sobre el estilo de vida, en un 31% con  metformina ⁹ y en un 56% con pioglitazona ¹¹. El tratamiento farmacológico logra una reducción temporal de la alteración de glucosa pero no modifica las anomalías fisiopatológicas de la resistencia a la insulina y la disfunción progresiva de las células beta pancreáticas, lo que explica la ausencia de un efecto a largo plazo cuando se suspenden estos fármacos. Si bien las nuevas terapias farmacológicas para la obesidad (aGLP-1 y GIP) podrían tener un impacto en el tratamiento de la prediabetes, a día de hoy todavía no está justificado dicho tratamiento¹².

En la actualidad, las intervenciones en el estilo de vida son la principal recomendación, buscando conseguir y mantener una reducción de peso de al menos el 7% del peso corporal inicial mediante una dieta saludable baja en calorías y 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada.

Las modificaciones en la dieta son una estrategia fundamental para prevenir la prediabetes y la DM2. Diversos estudios han demostrado que las dietas que promueven la pérdida de peso, la reducción de la ingesta de calorías y la elección de alimentos nutritivos son efectivas para prevenir estas enfermedades.

La dieta mediterránea (DM) se ha destacado como una de las opciones más saludables para la prevención de la prediabetes y la DM2. En este sentido, algunos metaanálisis de estudios prospectivos y ensayos clínicos hallaron mejora con la dieta mediterránea, en comparación con otras. A pesar de que el mecanismo de acción no se conoce suficientemente debido a la acción de múltiples componentes, entre los posibles mecanismos se incluyen una mejora de la sensibilidad a la insulina como resultado de la reducción de la inflamación, así como efectos beneficiosos de los ácidos grasos y los compuestos fenólicos sobre la célula beta¹³.

Conclusiones

Considerando todo lo expuesto anteriormente, resulta valioso realizar el diagnóstico de la prediabetes con el objetivo de abordar de manera temprana la disglucemia y procurar posponer (o incluso prevenir) la aparición de la diabetes mellitus tipo 2, así como el incremento de la morbimortalidad anteriormente mencionado y las complicaciones macro y microvasculares asociadas (incluso durante la etapa de prediabetes) ¹⁴. Las intervenciones en el estilo de vida siguen siendo el enfoque principal para tratar la prediabetes. Si bien los nuevos medicamentos para la obesidad podrían ser beneficiosos, se necesita más investigación para comprender su impacto en esta condición. Por todo ello, la reevaluación constante de las estrategias de tratamiento permitirá optimizar en un futuro la prevención de la diabetes tipo 2.

Bibliografía

1. Menke A, Casagrande S, Geiss L, Cowie CC (2015) Prevalence of and trends in diabetes among adults in the United States, 1988-2012. JAMA 314(10):1021–1029. https://doi.org/10.1001/jama.2015.10029
2. Veugen MGJ, Onete VG, Henry RMA et al (2022) Health burden in type 2 diabetes and prediabetes in The Maastricht Study. Sci Rep 12(1):1–11. https://doi.org/10.1038/s41598-022-11136-5
3. Lee CMY, Colagiuri S, Woodward M et al (2019) Comparing different definitions  of prediabetes with subsequent risk of diabetes: an individual participant data meta-analysis involving 76 513 individuals and 8208 cases of incident diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care 7(1):1–10.https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2019-000794
4. DiabetesCare2024;47(Suppl.1): S43–S51|https://doi.org/10.2337/dc24-S003
5. Mata-Cases M et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de Consensos y Guías de la Sociedad Española de Diabetes. Rev Clin Esp 2015;215(2):117-129
6. Lawa Y, Bello F, Kaoje YS. Prediabetes deserves more attention: a review. Clin Diabetes 2020; 38: 328–38.
7. F.J. Sangrós et al. Asociación de obesidad general y abdominal con hipertensión, dislipemia y presencia de prediabetes en el estudio PREDAPS. Rev Esp Cardiol. 2018;71(3):170–177.https://doi.org/10.1016/j.recesp.2017.04.010
8. Schlesinger S, Neuenschwander M, Barbaresko J, Lang A (2021) Prediabetes and risk of mortality, diabetes-related complications and comorbidities: umbrella review of meta-analyses of prospective studies. Diabetologia 65(2):275–285. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05592-3
9. The Diabetes Prevention Program Research Group (2002) Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346(6):393–403.
10. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-50
11. Tripathy D,Schwenke DC,Banerji M,et al. Diabetes incidence and glucose tolerance after termination of pioglitazone therapy: results fromACTNOW. J Clin Endocrinol Metab.2016;101:2056–62
12. Mayer B. Davidson. Should Prediabetes be Treated Pharmacologically? Diabetes Ther . 2023 Jul 25. doi: 10.1007/s13300-023-01449-7.
13. Cea-Soriano L, Pulido J, Franch-Nadal J, Santos JM, Mata-Cases M, Díez-Espino J, Ruiz-García A, Regidor E; PREDAPS Study Group. Mediterranean diet and diabetes risk in a cohort study of individuals with prediabetes: propensity score analyses. Diabet Med. 2022 Jun;39(6) doi: 10.1111/dme.14768.
14. Lamprou S, Koletsos N, Mintziori G, Anyfanti P, Trakatelli C, Kotsis V, Gkaliagkousi E, Triantafyllou A. Microvascular and Endothelial Dysfunction in Prediabetes. Life (Basel). 2023 Feb 25;13(3):644. doi: 10.3390/life13030644. PMID: 36983800; PMCID: PMC10057153