Diabetes y Telemedicina: Una visión de futuro

INTRODUCCIÓN

   Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la Telemedicina (TM) se define  como “la prestación de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia  constituye un factor crítico, por profesionales que emplean las tecnologías de la  información y de la comunicación con objetivo de intercambiar datos válidos para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, para el desarrollo de actividades de investigación y evaluación, así como para la formación permanente de los profesionales sanitarios, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en las que viven¹.

    La diabetes mellitus (DM), especialmente la DM tipo 1 (DM1), es el paradigma de enfermedad en donde la TM debe representar un cambio asistencial decisivo en los próximos años². La diabetes se trata de una enfermedad crónica en cuyo abordaje las nuevas tecnologías han experimentado un avance considerable. Ello implica, por un lado un gran número de contactos del paciente con los profesionales sanitarios a lo largo del tiempo, y por otro la generación de una ingente cantidad de datos biométricos, derivados del uso de glucómetros, sensores, bombas de insulina o aplicaciones para móviles. Muchas consultas y demasiados datos para un sistema sanitario con largas listas de espera, pacientes con poco tiempo para acudir a los centros sanitarios y, si esto no fuera suficiente, situaciones epidémicas excepcionales como la pandemia COVID-19.

   Durante la crisis mundial desencadenada por el coronavirus, la TM ha surgido como una forma de asistencia sanitaria que mantiene el distanciamiento social y minimiza el riesgo de transmisión del virus³. La tragedia sanitaria y socioeconómica que ha generado esta pandemia ha dejado paradójicamente al descubierto un recurso del que disponíamos en muchos centros pero que adolecía de heterogeneidad e infrautilización. Pero la medicina digital también ofrece enfoques de importancia crítica para mejorar el acceso, la eficacia, eficiencia y rentabilidad de la atención médica para personas con DM. El uso de la TM y la medicina digitalizada es probable que permita y facilite una importante reorganización de los sistemas sanitarios, reduciendo la frecuencia de consultas presenciales no necesarias, como por ejemplo visitas de resultados o revisiones rutinarias que no precisen exploración física.

   Por supuesto, hay limitaciones a la aplicación generalizada de la TM en la DM, que afectan a pacientes, profesionales y centros sanitarios. Los pacientes pueden tener un grado variable de acceso a nuevas tecnologías, menor en los pacientes con DM tipo 2 (DM2), aunque en nuestro país este acceso es cada vez más amplio incluso en poblaciones de edad avanzada. También pueden existir limitaciones físicas o psíquicas que dificulten o imposibiliten la asistencia telemática. Algunos profesionales sanitarios pueden mostrar resistencia al cambio, alegando deterioro de la calidad asistencial, falta de seguridad jurídica, mayor carga de trabajo o simplemente incapacidad de adaptación a las nuevas tecnologías. Algunos procedimientos, como la exploración física, valoración del pie diabético, o sesiones iniciales de entrenamiento en nuevos dispositivos requieren de visita presencial, aunque ciertas técnicas diagnósticas, como la retinografía, ya aplican modalidades de TM con éxito.  Finalmente, la descentralización de nuestro sistema sanitario hace que la integración de los sistemas de información de los hospitales con los centros de salud y la comunicación digital con los pacientes sea altamente heterogénea. (tabla 1).

   Recientemente la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición ha publicado un documento con las recomendaciones de la teleconsulta en patologías endocrinológicas (entre las que se incluye obviamente la diabetes),³ junto a 3 protocolos de teleconsulta en pacientes con DM1, DM2 y DM gestacional.^4-6 Remitimos al lector interesado a estos documentos de gran utilidad práctica.

MODALIDADES

   La TM incluye una variedad de herramientas y plataformas que permiten a los profesionales sanitarios conectarse entre sí y con los pacientes. Estas pueden ser clasificadas en dos grandes grupos que se muestran en la tabla 2.⁷

   El paradigma actual de la TM entre profesionales sanitarios es la e-consulta. La e-consulta es una interconsulta clínica no presencial, por escrito, entre profesionales de diferentes ámbitos asistenciales, en la que se encuentra incluida la posibilidad de adjuntar archivos como imágenes y documentos. Se precisa del establecimiento previo de un protocolo conjunto de DM en el área sanitaria. Los objetivos principales de la e-consulta son: 1) aumentar la capacidad resolutiva, 2) disminuir los tiempos de diagnóstico y 3) mejorar la accesibilidad de los pacientes evitando desplazamientos innecesarios.

   Respecto a la TM entre profesional sanitario y paciente, la modalidad más extendida es la consulta no presencial mediante llamada telefónica en tiempo real. La consulta telefónica supone, tanto para el paciente como para el profesional, una optimización de recursos y una mejora en la gestión del tiempo. Se evitan desplazamientos innecesarios, solicitud de permiso laboral, tiempo de espera previo a la consulta y trámites administrativos.

   Una modalidad mejorada de consulta no presencial sincrónica es la videollamada. Su principal ventaja es que el profesional sanitario puede realizar una exploración visual del paciente (evaluando zonas de inyección, lesiones en los pies, etc) y permite compartir en la pantalla resultados de glucometría o pruebas de imagen. Además, ofrece la posibilidad de hacer consultas grupales, preferentemente para la capacitación en el correcto manejo de dispositivos (sensores, bombas, fármacos inyectables), asegurar la adherencia terapéutica y monitorizar la evolución de la enfermedad. Su principal inconveniente es la necesidad de la instalación de aplicaciones específicas en el ordenador o la dotación de teléfonos móviles con datos suficientes o red wifi hospitalaria que permitan la videollamada. Se precisa además evaluar previamente la capacitación tecnológica del paciente o cuidador.

   Otra opción de consulta no presencial es la valoración asincrónica, a través de teléfonos móviles o de plataformas web, de mensajes de texto, pruebas complementarias o datos generados por biosensores que porta el paciente. La valoración de los datos de monitorización continua de glucosa o de las bombas de infusión continua de insulina es un buen ejemplo de esta modalidad, que también puede preceder a una consulta sincrónica no presencial con el paciente.

PACIENTES CANDIDATOS E IMPACTO DE LA TM EN LA DIABETES

      Los pacientes candidatos y no candidatos a valoración mediante TM se resumen en la tabla 3. ³

      Diversos estudios han analizado el impacto de la TC y de la telemonitorización en la DM. Un reciente meta-análisis de 42 ensayos clínicos concluyó que las intervenciones de TM son más efectivas que la asistencia presencial habitual en el control de la DM, especialmente la DM2. Además, su empleo en pacientes mayores y una mayor duración de la intervención proporcionan resultados superiores8. En otro meta-análisis de 14 ensayos clínicos, además de confirmarse un efecto favorable de la TM sobre el control glucémico, hubo una reducción en el riesgo de hipoglucemias9.

   Además, la TM representa una oportunidad para reducir los costes directos de la consulta, tanto en términos de tiempo de trabajo por el profesional sanitario como en solicitud de pruebas complementarias, y los costes indirectos relacionados con el transporte y la pérdida de horas laborales del paciente. En una revisión sistemática de 14 estudios, se concluyó que el uso de la TM para el cribado de la retinopatía diabética era la intervención más coste-efectiva. El uso de telemonitorización y los recordatorios telefónicos también fueron intervenciones coste-efectivas.¹⁰ Finalmente, la TM reduce el impacto ambiental de los contaminantes atmosféricos emitidos por los vehículos al reducir el número de viajes realizados para las visitas presenciales y, por lo tanto, contribuye a la sostenibilidad ambiental.

NECESIDADES, EXPERIENCIAS Y EXPECTATIVAS DE LAS PERSONAS CON DIABETES Y LOS PROFESIONALES SANITARIOS

   Además de las necesidades técnicas y tecnológicas que permitan el manejo adecuado y seguro de los datos, destacamos cinco puntos claves para abordar en la implementación de la teleconsulta.

1. Aspectos éticos y legales: La TM implica la transmisión segura de datos e información sanitaria a través de texto, sonido, imágenes u otras formas necesarias para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia del paciente y en este sentido cobran especial importancia las reglas éticas y profesionales relativas a la prestación de este tipo de servicios.
2. Necesidad de formación de profesionales: capacitación e investigación en salud digital como elemento diferenciador en la carrera profesional.
3. Evaluación de las competencias digitales de los usuarios y solicitud de consentimiento para llevar a cabo la asistencia remota.
4. Desarrollo de planes asistenciales integrados, multiprofesionales, que incluyan distintos niveles asistenciales y en los que se establezca tanto el número de visitas presenciales y de teleconsulta que se llevarán a cabo, como los objetivos de éstas. Se debe contar con los profesionales sanitarios y representantes de los pacientes en el desarrollo de estos planes y estrategias globales de telemedicina.
5. Propuesta de indicadores clave de rendimiento para evaluar y hacer gestión de la calidad, basados en los beneficios esperados de la telemedicina (cuádruple meta):
   • relacionados con la experiencia del paciente
   • relacionados con la salud del paciente
   • mayor eficiencia en la utilización de recursos
   • mejorar la satisfacción del profesional sanitario.

CONCLUSIONES

   La medicina moderna demanda que las personas con diabetes acudan a los centros sanitarios solo cuando realmente sea necesaria su presencia física. Ha llegado el momento de diseñar modelos asistenciales de telemedicina seguros, eficaces, de calidad y validados por los pacientes. Complementarán la consulta tradicional y redundarán en una mejor asistencia y satisfacción por parte de los usuarios. A los profesionales nos permitirán hacer lo necesario en el momento y en el ámbito más adecuado. Es evidente que la relación profesional sanitario-paciente implica un alto contenido emocional que no puede ser sustituido por la telemedicina como modelo asistencial exclusivo. Pero tampoco debemos obviar que el trato humano reside fundamentalmente en los profesionales de la salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Oficina para el desarrollo de las Telecomunicaciones. La TM en el mundo. Situación actual. Informe de la Oficina para el desarrollo de las Telecomunicaciones. 1997. Report Nº: 7.
2. Kompala T, Neinstein AB. Telehealth in type 1 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2021 Feb 1;28(1):21-29.
3. Gorgojo Martínez JJ, Zugasti Murillo A, Bretón Lesmes I, Rubio Herrera MA. TELECONSULTA en Endocrinología y Nutrición en tiempos de la pandemia COVID-19 y más allá. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. 160620_105727_7128864936.pdf (seen.es) 2020. ISBN (electrónico): 978-84-121337-4-5
4. Gargallo Fernández MA, López de la Torre Casares M, Reyes García R, Grupo de trabajo de diabetes de la SEEN. Protocolo de Teleconsulta. Persona con diabetes mellitus tipo 1. 2020. SEEN. Disponible en: https://www.seen.es/portal/grupos-de-trabajo/diabetes.
5. Gargallo Fernández MA, López de la Torre Casares M, Escalada San Martín J, Grupo de trabajo de diabetes de la SEEN. Protocolo de Teleconsulta. Persona con diabetes mellitus tipo 2. 2020. SEEN. Disponible en: https://www.seen.es/portal/grupos-de-trabajo/diabetes.
6. Durán Rodríguez-Hervada A, Botana López M, López Fernández J, Grupo de trabajo de diabetes de la SEEN. Protocolo de Teleconsulta. Mujer con diabetes gestacional. 2020. SEEN. Disponible en: https://www.seen.es/portal/grupos-de-trabajo/diabetes.
7. Osman MA, Schick-Makaroff K, Thompson S, Featherstone R, Bialy L, Kurzawa J, Okpechi IG, et al.Barriers and facilitators for implementation of electronic consultations (eConsult) to enhance specialist access to care: a scoping review protocol. BMJ Open. 2018 Sep 28;8(9):e022733.
8. Tchero H, Kangambega P, Briatte C, Brunet-Houdard S, Retali GR, Rusch E. Clinical Effectiveness of Telemedicine in Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis of 42 Randomized Controlled Trials. Telemed J E Health. 2019 Jul;25(7):569-583.
9. Hu Y, Wen X, Wang F, Yang D, Liu S, Li P, Xu J. Effect of telemedicine intervention on hypoglycaemia in diabetes patients: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Telemed Telecare. 2019 Aug;25(7):402-413.
10. Lee JY, Lee SWH. Telemedicine Cost-Effectiveness for Diabetes Management: A Systematic Review. Diabetes Technol Ther. 2018 Jul;20(7):492-500.